Förderverein "Netzwerk Herzinsuffizienz" e.V.

 

Förderverein "Netzwerk Herzinsuffizienz e.V."

 1. Vorsitzender: Dr. med. W. Rupp, Postfach 445, 71046 Sindelfingen

 

 

 

ANTWORT

 

Förderverein "Netzwerk Herzinsuffizienz e.V."

Dr. med. W. Rupp

Postfach 445

 

71046 Sindelfingen

 

 

Antrag auf Mitgliedschaft

 

Ich möchte Mitglied im Förderverein "Netzwerk Herzinsuffizienz e.V." werden.

Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt € 50,00.

 

 

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Name                                                              Geburtsdatum

 

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Straße                                                             PLZ/Wohnort

 

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Telefon                         Fax                              E-Mail

 

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Datum                                                             Unterschrift

□ Ich überweise auf Konto Nr. 992778 Kreissparkasse Sindelfingen

   BLZ 603 501 30

   IBAN: DE20 6035 0130 0000 9927 78, BIC: BBKRDE6BXXX 

□ Ich erteile eine Einzugsermächtigung bei:

 

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Kreditinstitut

 

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Konto                                       BLZ

IBAN:                                        BIC:

 

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Datum                                      Unterschrift

 

Für Spenden auf das o. g. Konto sind wir dankbar.

Beiträge und Spenden können steuerlich geltend gemacht werden.

Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch gespeichert werden.